Ишемический инсульт

Болезнь развивается стремительно, ведет к неврологическим дефицитам и при отсутствии помощи способна приводить к летальным исходам. Нередко инсульт возникает на фоне хронических сердечно-сосудистых заболеваний и требует комплексной диагностики. Своевременное лечение повышает шансы на полное восстановление. Важен контроль у Врача!

Что такое ишемический инсульт

Ишемический инсульт относится к типу острых состояний, возникающих при блокировке (полной или частичной) церебральной артерии. Кровоснабжение определенного участка головного мозга резко снижается или вовсе прекращается, что приводит к гибели нервных клеток (нейронов) в зоне поражения.

Данное заболевание нельзя считать чем-то изолированным: обычно оно является логическим продолжением других болезней сердечно-сосудистой системы. В клинике мозгового инсульта на первое место выходят внезапные неврологические симптомы — слабость, нарушение речи, расстройство координации. Степень выраженности подобных нарушений зависит от области и масштабов ишемического процесса, а также от общего состояния здоровья пациента. Так, ишемический инсульт может случиться на фоне артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, атеросклероза и других состояний, характеризующихся патологическими изменениями сосудов.

Инсульт сам по себе не является «заболеванием-зависимостью», однако у людей с некоторыми формами зависимости (например, алкоголизм, наркомания) риск развития сосудистых нарушений возрастает. Подобные вредные привычки часто усугубляют течение хронических болезней, что может поспособствовать формированию инсульта. Также на ситуацию влияют психоэмоциональные нагрузки, характерные для большого города: стрессовые факторы, неправильное питание и малоподвижный образ жизни повышают вероятность развития ишемического инсульта. В любом случае для точной диагностики и лечения нужно обращаться к профильным специалистам: врачу-неврологу, доктору функциональной диагностики и при необходимости — к специалистам из смежных областей (кардиология, психиатрия).

Причины заболевания

В случае ишемического инсульта часто говорят не об одной-единственной причине, а о сочетании факторов риска и уже существующих заболеваний. Ниже приведен основной список, разделенный на группы.

Модифицируемые факторы:

• Инфаркт миокарда. Перенесенное повреждение сердечной мышцы повышает вероятность образования тромбов, способных мигрировать в артерии мозга.
• Артериальная гипертензия. Постоянно повышенное артериальное давление вызывает изнашивание сосудистых стенок и способствует их закупорке.
• Мерцательная аритмия. Нарушение ритма сердца приводит к формированию внутрисердечных тромбов, которые затем могут становиться эмболами.
• Сахарный диабет. Провоцирует поражение сосудов (микро- и макроангиопатия), что повышает риск инсульта.
• Дислипопротеинемия. Нарушения липидного обмена (повышенный холестерин, триглицериды) ведут к образованию атеросклеротических бляшек.
• Бессимптомное поражение сонных артерий. Накапливающиеся изменения долгое время остаются скрытыми, но в итоге могут привести к острой ишемии.

Немодифицируемые факторы:

• Наследственная предрасположенность. Наличие случаев инсультов или тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний в семье.
• Возраст. С годами эластичность сосудистых стенок снижается, а риск атеросклеротических отложений возрастает.
• Отдельно врачи указывают на факторы риска, связанные с образом жизни: избыточная масса тела, курение, малоподвижность, стрессы. Наркомания и алкоголизм также могут усугублять течение уже имеющихся сердечно-сосудистых патологий и провоцировать острое нарушение мозгового кровообращения. Подобные состояния нередко требуют комплексного лечения и, при необходимости, консультации в психиатрическом центре для исключения тяжелых психических расстройств.

В целом, ишемический инсульт — это результат постепенного накопления проблем в сердечно-сосудистой системе, которые в определенный момент проявляются в виде острого эпизода.

Механизм развития

Ишемический инсульт развивается в результате острого прекращения или существенного снижения кровотока в определенном сосудистом бассейне головного мозга. При этом возникает:

• Критическая нехватка кислорода. Нейроны очень чувствительны к гипоксии: уже через 5–8 минут без кислорода в клетках запускаются необратимые процессы.
• Образование «ядра инфаркта». Зона, где кровоснабжение прекратилось наиболее резко, оказывается обреченной на некроз (гибель).
• Пенумбра (ишемическая полутень). Вокруг ядра остаются области мозга с минимальным кровоснабжением, но еще потенциально жизнеспособные клетки. Эти структуры могут восстановиться, если своевременно провести терапию и улучшить мозговой кровоток.
• Распространение повреждения. Если помощь не оказывается, зона инфаркта может увеличиваться, затрагивая пенумбру и прилегающие ткани.

Ключевым патогенетическим моментом остается формирование либо тромба, либо эмбола, который перекрывает просвет артерии. Эмболы (фрагменты тромбов или атеросклеротических бляшек, реже — жировые капли и другие элементы) мигрируют по сосудам и могут застревать в узких местах, особенно при наличии атеросклеротического сужения. Если же речь идет о тромбе, он образуется непосредственно в сосуде вследствие повреждения его стенки, а также при увеличенной свертываемости крови.

Помимо классического сценария с артериальным тромбозом существуют редкие варианты патогенеза — например, вследствие патологических процессов в артериях малого калибра (лакунарный инсульт) либо при расслоении стенки артерии. Иногда формируется сочетание нескольких механизмов, что затрудняет диагностику и требует комплексной терапии.

Симптомы

Клиническая картина ишемического инсульта зависит от зоны и масштаба повреждения тканей мозга. Ниже представлен обобщенный список основных симптомов:

• Резкая слабость или потеря движения в конечностях на одной стороне тела (гемипарез или гемиплегия).
• Нарушение речи (дизартрия, афазия) — особенно при поражении доминантного полушария.
• Изменения чувствительности (гипестезия или анестезия) в руках, ногах, лице.
• Отклонение головы и глаз в сторону поражения (при массивном инсульте в бассейне средней мозговой артерии).
• Нарушение координации (шаткость походки, головокружение), чаще всего при поражении мозжечка или стволовых структур.
• Зрительные нарушения (гемианопсия, выпадение полей зрения, зрительные галлюцинации).
• Снижение уровня сознания (оглушение, кома), возможны судорожные проявления.
• Когнитивные расстройства (дезориентация, проблемы с памятью и концентрацией).

Сочетание и выраженность симптомов могут сильно различаться в зависимости от того, какой участок мозга страдает в первую очередь. При некоторых видах инсультов отмечается преимущественное нарушение речи и понимания (например, при поражении левого полушария у правшей), тогда как при других — выраженные двигательные или сенсорные дефициты.

Классификация

Согласно распространенной классификации (TOAST), ишемический инсульт подразделяется на несколько патогенетических вариантов:

• Кардиоэмболический. Возникает из-за эмболов, формирующихся в сердце при мерцательной аритмии, инфаркте миокарда, клапанных пороках.
• Атеротромботический. Связан с атеросклерозом крупных артерий, обычно сопровождается тромбообразованием на измененной сосудистой стенке.
• Лакунарный. Вызывается окклюзией мелких проникающих артерий, часто наблюдается при артериальной гипертензии и диабете.
• Инсульт с редкими причинами. Например, при патологиях свертывания крови, расслоении стенки артерий, васкулопатиях, не связанных с атеросклерозом.
• Инсульт неизвестного происхождения. Сюда относят случаи, когда есть сразу несколько возможных причин либо четкая причина не установлена.

Также выделяют малый инсульт, при котором неврологический дефицит регрессирует в течение трех недель. Периоды ишемического инсульта включают: острейший (до 3 суток), острый (до 4 недель), ранний восстановительный (до полугода), поздний восстановительный (до двух лет) и остаточных явлений (после двух лет).

Помимо патогенетической классификации, инсульты нередко разграничивают по бассейнам кровоснабжения (например, в бассейне передней, средней или задней мозговой артерии, вертебробазилярной системе). Такая детализация помогает врачам точнее прогнозировать исход и подбирать эффективные методы лечения.

Осложнения

При ишемическом инсульте отсутствие своевременной терапии может привести к тяжелым последствиям:

• Стойкие неврологические дефекты. Нарушения речи, двигательные расстройства, сенсорные дефициты. В тяжелых случаях пациент может оставаться прикованным к постели с выраженной инвалидизацией.
• Депрессия и когнитивные нарушения. Даже после частичного восстановления многие страдают от эмоциональных проблем, требующих иногда вмешательства психиатра или психолога.
• Мозговой отек. Опасное повышение внутричерепного давления, способное приводить к смещению мозговых структур и летальному исходу.
• Повторные инсульты. Высока вероятность рецидива, особенно если не проводить профилактические меры и не устранять факторы риска.
• Серьезные проблемы с глотанием (дисфагия), ведущие к риску аспирации, развитию пневмонии и других инфекций.

Диагностика

При подозрении на ишемический инсульт первоочередной задачей является исключить геморрагический инсульт и определить точную локализацию и объем поражения. Ключевые методы:

• МРТ головного мозга (особенно с диффузионно-взвешенными изображениями) — самый чувствительный и ранний способ выявления ишемических изменений.
• КТ головного мозга. Позволяет быстро отличить ишемический инсульт от внутричерепного кровоизлияния. На ранних стадиях может демонстрировать косвенные признаки ишемии (гиперденсивность артерии, неравномерную плотность серого и белого вещества и т.п.).
• Дополнительные методы: ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов шеи и головы, ЭКГ, анализы крови (в том числе коагулограмма), холтеровское мониторирование, эхокардиография.

Физикальное обследование проводится по классическим схемам, оценивается неврологический статус, выясняется анамнез (сахарный диабет, наличие гипертензии, мерцательной аритмии, уровень холестерина и т.д.). Дифференциальный диагноз помогает исключить метаболические энцефалопатии, опухоли и иные причины острого неврологического дефицита.

Способы лечения

Лечение ишемического инсульта предполагает как неотложные мероприятия в острейшем периоде, так и плановую терапию в дальнейшем. Основные направления следующие.

Терапия в острейшем периоде:

• Тромболизис. При подтвержденной ишемической природе инсульта и отсутствии противопоказаний (например, в течение терапевтического окна до 3–4,5 часов) вводят тромболитики, позволяющие растворить тромб и восстановить кровоток.
• Антикоагулянты. При кардиоэмболическом генезе нередко назначаются гепарин (в начале) и затем оральные антикоагулянты, чтобы предотвратить формирование новых тромбов.
• Поддержка дыхания и кровообращения. При тяжелых состояниях может потребоваться искусственная вентиляция легких, контроль артериального давления и пульса.
• Уход и профилактика осложнений. Коррекция температуры, наблюдение за уровнем глюкозы в крови, предотвращение пролежней, предупреждение тромбоэмболии легочной артерии.

Плановая терапия:

• Инфузионная терапия. Как правило, используют изотонический раствор хлорида натрия, избегая гипоосмоляльных жидкостей.
• Контроль метаболических показателей. Поддержание адекватного уровня сахара в крови, электролитного баланса и артериального давления.
• Нейропротекция. Некоторые препараты (с нейротрофическим или нейромодулирующим действием) могут поддерживать выжившие нейроны.
• Ранняя реабилитация. Мероприятия по восстановлению двигательных, речевых и когнитивных функций начинают как можно раньше, в идеале — еще в остром стационаре.

Хирургическое лечение:

• Декомпрессионная трепанация. Применяется при массивных инфарктах с риском летального повышения внутричерепного давления.
• Реваскуляризационные операции на сонных артериях (например, каротидная эндартерэктомия) при выраженном стенозе, чтобы предотвратить повторный инсульт.
• Стентирование. Иногда проводят установку стента в крупные артерии, подверженные сужению.

Реабилитация:

• ЛФК, массаж, механотерапия. Помогают восстановить утраченные или ослабленные функции конечностей.
• Логопедические занятия. При афазии, дизартрии и нарушениях глотания необходима поддержка логопеда.
• Работа с психологом и психиатром. Перенесенный инсульт часто вызывает депрессию, тревожные состояния, ухудшение когнитивных функций. В некоторых случаях требуется полноценная психологическая реабилитация, которую можно проходить и амбулаторно, и в условиях специализированного психиатрического центра.

Во многих клиниках и больницах лечение доступно как в условиях стационара, так и амбулаторно (на более поздних этапах). Важным аспектом становится комплексный подход, когда Доктор учитывает не только неврологическое состояние, но и любые сопутствующие патологии: сердечно-сосудистые, эндокринные, а иногда и психические.

Профилактика

Профилактика ишемического инсульта базируется на устранении или снижении воздействия факторов риска:

• Контроль артериального давления. Регулярный мониторинг, адекватная антигипертензивная терапия.
• Снижение уровня холестерина. Диета, статины, отказ от пищи с избытком животных жиров.
• Контроль глюкозы. Особое внимание при сахарном диабете, корректировка рациона и прием соответствующих препаратов.
• Профилактика кардиоэмболий. При мерцательной аритмии — прием антикоагулянтов под наблюдением врача.
• Отказ от курения. Никотин негативно влияет на сосудистую систему.
• Сокращение потребления алкоголя. При алкоголизме высока вероятность повторных сосудистых эпизодов.
• Умеренная физическая активность. Регулярные прогулки, ЛФК, плавание.
• Рациональное питание. Минимум соли и животных жиров, больше овощей, фруктов, рыбы.
• Контроль массы тела. Ожирение — один из факторов риска.
• Медицинский контроль. При признаках болезней сердечно-сосудистой системы и других нарушениях важно своевременно обращаться к Доктору, а при необходимости — анонимно и конфиденциально, если есть причины не разглашать личные данные.

В крупных городах действуют профилактические программы, ориентированные на раннее выявление гипертонии, атеросклероза и других значимых факторов. Клиника может предложить пройти диспансеризацию или разовые скрининги для оценки состояния сосудов и сердца. Своевременное выявление патологии — первый шаг на пути к снижению риска инсульта.

Прогноз

Прогноз ишемического инсульта во многом зависит от объема и локализации поражения, возраста и сопутствующих болезней. Первые 3–5 дней считаются наиболее критичными: в этот период формируется очаг некроза и возможен рост отека мозга. При успешном прохождении острейшего этапа прогноз улучшается, и при адекватной реабилитации возможно частичное или почти полное восстановление функций. Тем не менее статистика указывает, что 15–20% случаев заканчиваются летально, а многие пациенты остаются с инвалидностью.

Почему стоит обратиться именно к психологу Игорю Мартыненко

Наши плюсы:

• Команда опытных специалистов. В наших клиниках работают Врачи, имеющие внушительный опыт в лечении ишемических инсультов, а также специалисты смежных профилей.
• Современное оборудование. Клиника оснащена аппаратами МРТ и КТ, что позволяет быстро провести диагностику и определить оптимальную тактику лечения.
• Комплексный подход. При необходимости пациенты получают консультации кардиологов, эндокринологов, а также психологов или психиатров для коррекции эмоционального состояния.
• Удобные условия стационара. Предусмотрены отдельные палаты, возможна организация длительного реабилитационного курса. При желании пациента все услуги могут оказываться анонимно и конфиденциально.
• Прозрачность и комфорт. Доброжелательный персонал, понятный алгоритм ведения от приема в больницу до выписки, подробные рекомендации по образу жизни.
• Локация. Для многих важно, что клиника находится в доступной части города. Например, если вы проживаете в Москве или рядом с ней, вы легко доберетесь до клиники без лишних затрат времени.

Пациенты отмечают, что в клинике созданы условия для всестороннего наблюдения, в том числе мониторинг неврологического статуса, восстановительные процедуры и контроль сердечно-сосудистой системы. Если присутствуют факторы риска (артериальная гипертензия, атеросклероз), программа лечения и реабилитации выстраивается так, чтобы минимизировать вероятность рецидива.

Лечение ишемического инсульта в Москве

При развитии заболевания важно выбрать клинику, которая сможет предоставить помощь полного цикла: от экстренной госпитализации до реабилитации. Клиника занимает особое место благодаря наличию современного стационара и команды профессионалов, ориентированных на индивидуальный подход. Здесь можно пролечиться как в острый период, так и амбулаторно, когда не требуется круглосуточное наблюдение.

Для жителей столь крупного мегаполиса, как Москва, скорость оказания помощи нередко становится ключевым фактором выживания. При ишемическом инсульте счет идет на минуты — чем быстрее врач начнет терапию (особенно тромболизис), тем выше шансы избежать обширного повреждения мозга. В клинике созданы условия, позволяющие действовать незамедлительно и грамотно, ведь есть и специализированное отделение реанимации, и диагностическая база для уточнения диагноза.

После стабилизации состояния можно продолжать лечение в отделении реабилитации или при необходимости пройти часть процедур амбулаторно. Клиника работает по принципу комплексной медицины, где учитывают все факторы, влияющие на здоровье: от сосудистых изменений до психоэмоционального статуса пациента.

Список литературы

• Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга, М.: Медицина, 2001.
• Буров С.А., Никитин А.С., Асратян С.А., Крылов В.В. Факторы риска развития злокачественного течения обширного ишемического инсульта. Нейрохирургия 2012.
• Инсульт у взрослых: центральный парез верхней конечности. Клинические рекомендации. Москва, 2017.